会社員や公務員などが加入する健康保険には、病気やケガで働けなくなった際の生活を支える「傷病手当金」という制度があります。国民健康保険には基本的にない給付であるため、社会保険（健康保険）に加入している方ならではの保障と言えます。この記事では、傷病手当金を受給できる条件や、支給額の計算方法についてわかりやすく解説します。

生活を支えるセーフティネットとしての役割

病気やケガによる長期療養は、誰にでも起こりうるものです。傷病手当金は、そうした不測の事態に備えて健康保険制度の中に組み込まれた、いわば生活を支えるセーフティネットの一つと言えます。制度の存在をあらかじめ知っておくことで、実際に療養が必要になった際にも落ち着いて対応することができます。

傷病手当金とはどのような制度か

傷病手当金は、業務外の病気やケガによって働くことができなくなり、給与の支払いを受けられない場合に、健康保険から支給される給付金です。業務中や通勤中のケガであれば労災保険の対象となるため、傷病手当金はあくまで「業務外」の病気・ケガが対象となる点がポイントです。

傷病手当金を受給できる条件

傷病手当金の支給を受けるためには、主に次の条件をすべて満たす必要があります。

業務外の事由による療養であること

仕事とは関係のない病気やケガによる療養であることが前提です。業務中や通勤中の災害であれば、労災保険の休業補償給付の対象となるため、傷病手当金とは制度が異なります。

療養のため働くことができない状態であること

医師の意見等をもとに、その病気やケガのために従来の仕事に就くことができない状態であることが必要です。

連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること

傷病手当金には「待期期間」という考え方があり、連続して3日間仕事を休んだ場合に待期が完成し、4日目以降の休業した日について支給の対象となります。この3日間には、有給休暇や土日などの公休日も含めることができます。

休業した期間について給与の支払いがないこと

休業中に会社から給与が支払われている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の額が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給される仕組みになっています。

傷病手当金の支給額の計算方法

傷病手当金の1日あたりの支給額は、次の計算式で求められます。

• 1日あたりの支給額＝支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30×2/3

たとえば、平均標準報酬月額が26万円の場合、1日あたりの支給額は「26万円÷30×2/3」で、およそ5,780円という計算になります。実際の受給額は、この日額に支給対象となった日数を掛けて算出されます。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金の支給期間は、同一の病気やケガについて、支給を開始した日から通算して1年6か月です。以前は「支給開始から1年6か月間」という暦の上での期間で区切られていましたが、現在は途中で就労した期間などを除いて、実際に支給された日数を通算して1年6か月まで受給できる仕組みに変更されています。

申請の流れと注意点

傷病手当金の申請には、健康保険傷病手当金支給申請書に、本人・会社（事業主）・療養担当者（医師）それぞれの記入欄があり、医師の意見書の記入が必要になる点が特徴です。申請書の準備に時間がかかることもあるため、療養が長引きそうな場合は早めに勤務先の担当部署に相談し、申請の準備を進めておくとよいでしょう。協会けんぽの場合、申請書が受理されてからおおむね2週間前後で支給の可否が決定し、振り込みが行われるのが一般的な流れとされています。

よくある疑問に答えます

退職後も傷病手当金を受け取れるのか

一定の要件を満たせば、退職後も傷病手当金を継続して受け取れる場合があります。具体的には、退職日までに継続して1年以上被保険者期間があり、退職日時点で傷病手当金を受けているか、受けられる状態であることなどが条件とされています。退職を検討している場合は、事前に協会けんぽや健康保険組合に確認しておくことをおすすめします。

傷病手当金と有給休暇はどちらを先に使うべきか

有給休暇を取得した日は給与が支払われるため、傷病手当金の支給対象にはなりません。傷病手当金は無給の休業に対して支給される制度であるため、有給休暇を使うか傷病手当金を利用するかは、それぞれの制度の仕組みを理解したうえで、療養期間の長さの見込みなども踏まえて判断するとよいでしょう。

障害年金など他の給付と併用できるのか

傷病手当金と障害年金など、他の公的給付を同時に受けられる場合、給付の調整が行われることがあります。制度ごとに併給調整のルールが異なるため、複数の給付に該当する可能性がある場合は、年金事務所や協会けんぽに個別に確認することをおすすめします。

申請時に準備しておきたいこと

傷病手当金の申請には、療養を担当した医師による意見書の記入が必要です。医師によっては、意見書の記入に一定の日数を要する場合もあるため、療養が長引きそうだと感じた時点で、早めに主治医へ相談し、申請書の準備を進めておくとスムーズです。また、会社側の記入欄には、休業期間中の給与の支払い状況を記載する必要があるため、勤務先の給与担当者とも早い段階で連携を取っておくことが、スムーズな受給につながります。

一人で抱え込まず早めに相談を

病気やケガによる療養中は、経済的な不安が心身の負担をさらに大きくしてしまうこともあります。傷病手当金という制度があることを知っておくだけでも安心材料になります。不明な点があれば、一人で抱え込まず、早めに勤務先や協会けんぽ、健康保険組合に相談してみてください。

まとめ

傷病手当金は、業務外の病気やケガで働けなくなった際に、健康保険から支給される生活保障の制度です。待期期間の完成や給与の不支給といった条件を満たす必要があり、支給額は標準報酬月額をもとに計算されます。支給期間は通算して1年6か月までとされているため、療養が長引く場合は早めに勤務先や協会けんぽ・健康保険組合に相談し、申請手続きを進めることをおすすめします。